Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pokok Pikiran
- Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi yang penting.Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien.
- Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
- Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik.
- Perlu dilakukan standarisasi
- kode diagnosis,
- kode prosedur/tindakan, dan
- simbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan,
kemudian pelaksanaannya dipantau untuk mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta untuk dapat mendukung pengumpulan dan analisis data. - Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar yang berlaku sesuai ketentuan.
- Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama- sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien.
- Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal yang meliputi kegiatan
- registrasi pasien;
- pendistribusian rekam medis;
- isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
- pengolahan data dan pengkodean;
- klaim pembiayaan;
- penyimpanan rekam medis;
- penjaminan mutu;
- pelepasan informasi kesehatan; dan
- pemusnahan rekam medis.
- Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
- Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, riwayat alergi tersebut harus didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.
- Rekam medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan.
- Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, rekam medis dibuat secara terintegrasi.
- Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan secara berurutan sesuai dengan waktu pelayanan.Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, lalu memberi paraf dan tanggal;dalam hal diperlukan penambahan kata atau kalimat, diperlukan paraf dan tanggal.
- Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi:
- identitas pasien;
- tanggal dan waktu;
- hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
- penyakit;
- hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
- diagnosis;
- rencana penatalaksanaan;
- pengobatan dan/ atau tindakan;
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan;
- untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
- nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.
- Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi:
- identitas pasien;
- tanggal dan waktu;
- hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
- hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
- diagnosis;
- rencana penatalaksanaan;
- pengobatan dan/ atau tindakan;
- persetujuan tindakan jika diperlukan;
- catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
- ringkasan pulang (discharge summary);
- nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan;
- pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
- untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
- nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayana kesehatan.
- Rekam Medis untuk pasien gawat darurat ditambahkan isian berupa
- identitas pasien;
- kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
- identitas pengantar pasien;
- tanggal dan waktu;
- hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
- hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
- diagnosis;
- rencana penatalaksanaan;
- pengobatan dan/ atau tindakan;
- ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
- nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan;
- sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
- Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis dan data serta informasi lainnya.Jangka waktu penyimpanan rekam medis, data dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, pendidikan dan penelitian.
- Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Berkas rekam medis, data dan informasi dapat dimusnahkan setelah melampui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
Elemen Penilaian
- Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.(R, D, O, W)Meliputi kegiatan.
- (1) registrasi pasien;
- (2) pendistribusian rekam medis;
- (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
- (4) pengolahan data dan pengkodean;
- (5) klaim pembiayaan;
- (6) penyimpanan rekam medis;
- (7) penjaminan mutu;
- (8) pelepasan informasi kesehatan;
- (9) pemusnahan rekam medis; dan
- (10) termasuk riwayat alergi obat,
- RSK penyelenggaraan rekam medis
- RSK tentang akses rekam medis
- RSOP pelayanan rekam medis
- RSOP pengisian rekam medis
- DRekam Medis
- Kelengkapan rekam medis
- Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis
- Penulisan Riwayat alergi pasien pada rekam medis
- DBerita acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
- OPengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas
- WPetugas rekam medik: Penggalian informasi tentang penyelenggaraan, pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
- Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W)
- D Telaah rekam medis
- O Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam medis
- W Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan: Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
Table of Contents