Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
Pokok Pikiran
- Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau tingkat ketercapaian target yang ditetapkan.
- Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala Puskesmas.
- Hasil temuan audit internal disampaikan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu dan tim mutu Puskesmas, penanggung jawab upaya Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
- Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, permasalahan tersebut dapat dirujuk ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti.
- Kepala Puskesmas dan penanggung jawab mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, dan membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, serta rekomendasi untuk perbaikan.
- Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh penanggung jawab mutu
Elemen Penilaian
a)Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).- SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
b)Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).- KAK audit internal
- Rencana audit internal (audit plan), audit internal,
- Bukti pelaksanaan
- Instrumen audit internalCatatan:Penyusunan rencana audit sampai dengan pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
- PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal: penggalian informasi tentang pelaksanaan audit internal
c)Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).- Laporan hasil audit internal
- Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait
- PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal: penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil audit internal
d)Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksanaan (D, W).- Bukti Pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal
- PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan pihak yang diaudit: penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil audit
e)Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum dalam Pokok Pikiran (D, W).- Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
- Undangan pertemuan tinjauan manajemen
- notulen hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto kegiatan
- Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
- Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas: penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
f)Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).- Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
- Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas: penggalian informasi tentang tindak lanjut rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
🌟 Integrasi Layanan Primer (ILP)
- Pemetaan Klaster: Klaster 1 (Manajemen) → Sub-Klaster Manajemen Mutu Pelayanan, berkolaborasi dengan Seluruh Klaster & Lintas Klaster.
- Kaitan dengan Siklus Hidup: Evaluasi mutu asuhan klinis melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) memastikan bahwa hambatan operasional, risiko keselamatan pasien, dan variasi pelayanan di setiap klaster (seperti kelayakan obat emergensi Lintas Klaster, kepatuhan sterilisasi alat Klaster 2, waktu tunggu pelayanan Klaster 3) diidentifikasi dan ditindaklanjuti dengan cepat demi keselamatan pasien dari seluruh kelompok usia.
- Dokumen Regulasi & Bukti Pendukung ILP:
- SK Tim Audit Internal: Kebijakan pembentukan tim audit internal Puskesmas Pajang dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas.
- Rencana & Hasil Audit Plan: Berkas Audit Plan tahunan yang memprioritaskan audit pada klaster/unit pelayanan dengan tingkat risiko tinggi dan cakupan indikator yang rendah.
📋 Teknik Survei & Penyusunan Rekomendasi (Best Practices)
Metode Pembuktian RDOWS:
- R Regulasi: Periksa SK Pembentukan Tim Audit Internal (terintegrasi dengan kriteria 1.2.1), SOP Audit Internal, dan SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen (RTM).
- D Dokumen: Siapkan Kerangka Acuan (KAK) Audit Internal; Rencana Audit (Audit Plan); instrumen audit berupa ceklis/daftar pertanyaan; Laporan Hasil Audit (LHA); bukti penyampaian laporan audit kepada Kepala Puskesmas dan auditee; berkas hasil pelaksanaan RTM (memuat jadwal, undangan, absensi daftar hadir, notulen rapat beragenda lengkap, foto kegiatan); serta bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut (RTL) temuan audit.
- W Wawancara: Wawancara Penanggung Jawab Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal, dan staf klinis (auditee) mengenai temuan audit spesifik dan komitmen penyelesaian masalah pelayanan.
Contoh Fakta Analisis Kontekstual vs Tekstual:
❌ Salah (Tekstual)
Fakta: Audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen (RTM) di Puskesmas Pajang telah berjalan dengan baik (Skor 5).
Analisis: Namun, beberapa temuan audit di unit obat belum diselesaikan.Contoh Rekomendasi Operasional (Kalimat Perintah):
- Rekomendasi: Tindak lanjuti segera rekomendasi audit internal mengenai pemisahan penyimpanan dan pelabelan obat High Alert (LASA) di unit Farmasi Puskesmas Pajang, serta lakukan verifikasi lapangan oleh Tim Mutu.